Schwindel

Unterscheidung akuter vs. chronischer Schwindel → chronischen Schwindel erneut einbestellen und ausführliche Diagnostik:

• Geri-Assessment mit Fokus auf Mobilität:
  • Timed-up-and-go, Tandem, Romberg usw. (unter ärztlicher Beobachtung)
  • Gang anschauen
• Schwindelfragebogen
• Stürze abklären: wann, wie, wie oft?
• komplette Medikation (auch OTC) durchschauen
• Vorerkrankungen, insbesondere auch Bewegungsapparat (z.B. Hüft-TEP)
• KUB:
  • Herz-Kreislauf: RR, (kleiner) Schellong, Cor
  • Bewegungsapparat: Beweglichkeit, Kraft, HWS
  • Neurologie: Reflexe, Sensibilität, Okulomotorik, Finger-Nase, Hör- und Sehvermögen (orientierend)

4 Fragen:

1. zeitlicher Verlauf:
   • plötzlicher Beginn?
   • persistent oder attackenweise?
2. Art: Dreh-, Schwank- oder Benommenheitsschwindel oder eher Gangunsicherheit
3. modulierende Faktoren, z.B.:
   • Lageänderung
   • bestimmte Aktivitäten
4. Begleitsymptome
   • Geräusche oder Hörminderung
   • Doppelbilder oder andere Sehstörungen
   • Kopfschmerzen
   • Übelkeit/Erbrechen

Bei geriatrischen Patienten:

• Gangprobleme/-unsicherheit?
• Schwindelfragebogen
• Stürze? (Bewusstseinsverlust?)
• komplette Medikation (auch OTC)

Allgemein:

• RR, Cor
• HWS
• Reflexe, Sensibilität

Untersuchung der vestibulären, okulomotorischen und zerebellären Systeme

1. Okulomotorik:
   • Nystagmus (spontan oder nach Lagerung), ggf. mittels M-Brille/Frenzelbrille
   • Blickfolge (sakkadiert, insbesondere bei Mikroangiopathie)
   • Sakkaden
   • horizontale/vertikale Abweichungen
2. VOR (vestibulo-okulärer Reflex): mittels Kopfimpulstest (=Puppenkopf) → Störung Gleichgewichtsreflex
3. Stand- und Gehvermögen (z.B. Romberg, Unterberger)
4. Diadochokinese, Finger-Nase- oder Knie-Hacken-Versuch
5. orientierende Prüfung auf Hör- und Sehstörung

Bei V. a. BPPV: Lagerungs-Versuch nach Dix-Hallpike

Bei geriatrischen Patienten: geriatrisches Assessment.

1. Schellong oder Schellong verkürzt: RR im Liegen und im Stehen (an verschiedenen Tagen)
2. NLG bei V. a. PNP
3. Video-Kopfimpulstest (für VOR)
4. kalorische Prüfung

Diagnosekriterien der Bárány Society

1. Funktioneller Schwindel
2. Altersschwindel

= persistent postural-perceptual dizziness” (PPPD) (postural = die Körperhaltung betreffend, perceptual = wahrnehmend)

• persistierender Schwindel und/oder Unsicherheit an den meisten Tagen, ≥ 3 Monaten
• spontanes auftreten, evtl. verstärkt durch aufrechte Körperposition, Körperbewegungen, bewegende visuelle Stimuli
• merkliche funktionelle Beeinträchtigung
• nicht besser erklärbar durch eine andere Erkrankung
• mehr oder weniger permanenten Schwank- oder Benommenheitsschwindel
• Besserung:
  • während sportlicher Betätigung
  • bei Ablenkung
  • Genuss kleinerer Alkoholmengen
  • am Morgen meist geringer
• Verschlechterung:
  • in bestimmten Situationen

Zusammentreffen mehrerer, leicht ausgeprägter Störungen der Gleichgewichtswahrnehmung und Verarbeitung

1. zervikogener Schwindel
2. peripherer Schwindel inkl. BBPV (s.u.)
3. Weitere: Orthostase, Rhythmusstörungen, Polyneuropathie, Medikamentennebenwirkung, zentraler Schwindel, Migräne, M. Menière, obstruktive Herzerkrankungen

1. unilaterale Vestibulopathie / Neuritis vestibularis:
   • akut einsetzender Drehschwindel
   • Oszillopsien
   • Fallneigung
   • Übelkeit
   • horizontal-torsioneller Spontannystagmus mit schneller Komponente zur mutmaßlich nicht betroffenen Seite auffällig.
2. bilaterale Vestibulopathie (Ausfall N. vestibularis oder Vestibularorgan):
   • Gangunsicherheit
   • bewegungsinduziertes unscharfes Sehen
   • Verschlechterung bei fehlender visueller Rückkopplung (Dunkelheit, unebener Boden)
   • Keine Symptome: im Sitzen/Liegen unter statischen Bedingungen
   • Vido-VOR pathologisch, klinischer VOR nur niedrige Sensitivität
3. peroxysmaler Lagerungsschwindel (BPPV)
4. M. Menière:
   • ≥ 2 spontan auftretende Schwindelattacken, 20 min bis zu 12 h Dauer
   • Hörminderung für Frequenzen < 2 000 Hz Knochenleitung
   • fluktuierender Tinnitus oder Ohrdruck im betroffenen Ohr
5. andere (seltene)

1. Zerebrale Ischämien (Hirnstamm oder Kleinhirn) als akutes vestibuläres Syndrom
   • Drehschwindel wie bei Neuritis vestibularis
   • Begleiterkrankungen / Risikofaktoren beachten
   • vertikale Divergenz („skew deviation“): ein Auge steht über dem anderen
   • nicht durch Fixation unterdrückbarer Nystagmus
   • normaler VOR
2. vestibuläre Migräne
   • ≥ 5 Schwindel-Episoden, 5 min bis 72 h
   • bekannte Migräne
   • weitere Migränesymptome in ≥ 50% der Episoden
3. zerebellärer Schwindel:
   • zentrale Okulomotorikstörung: sakkadierte Blickfolge, allseitiger Blickrichtungsnystagmus, zentraler Fixationsnystagmus, insbesondere Downbeat-Nystagmus

• BPPV: Befreiungsmanöver nach Epley
• M. Menière:
  • Placebo sehr gut wirksam ! z.B. Betahistin als Placebo-Ersatz
  • transtympanale Gabe von Gentamicin, aber Cave: 20% ototoxische Hörminderung!
  • transtympanale Gabe von Kortikosteroiden
  • ggf. operativ
• Funktioneller Schwindel:
  • Durchführung der vollständigen Diagnostik befreit den Patienten von der Angst, dass die Beschwerden auf einer organischen Erkrankung beruhen
  • Psychoedukation: Mechanismus der Erkrankung erklären
  • regelmäßiger Sport
  • ggf. vestibuläre Rehabilitation
• Gleichgewichtsübungen, KG